Tytuł oryginału: Surgical Technique of the Abdominal Organ Procurement

Andrzej Barański

Copyright © 2009 Springer London

Springer London is a part of Springer Science+Business Media

All rights reserved

© Copyright for the Polish edition by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor, Tłumacz i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Polską wersję językową publikacji opracował: dr n. med Andrzej Barański

Redaktor ds. publikacji medycznych: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Korekta: Zespół

Okładka: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2013 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5803-1

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Książkę tę dedykuję:

Prof. dr. hab. J. Nielubowiczowi (1915-2000),

Prof. dr. hab. J. Polańskiemu,

Prof. dr. hab J. K. Szmidtowi,

Dr. n. med. S. Frunze –

moim nauczycielom chirurgii z Akademii Medycznej w Warszawie (obecnie Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego), którzy przez lata specjalizacji chirurgicznej uczyli mnie z niezwykłą wytrwałością i poświeceniem chirurgicznego rzemiosła.

W S. L. Kowalskiemu, BChD, LDSRCS (Eng), MA (1956-2009) –

mojemu wieloletniemu, najserdeczniejszemu przyjacielowi, którego szanowałem, któremu ufałem i który odszedł tak nagle.

Prof. dr. J. H. van Bockelowi (Hajo) –

emerytowanemu kierownikowi Kliniki Chirurgii Uniwersytetu w Lejdzie (Holandia), który zainspirował mnie do napisania tej książki.

Mojej żonie Ewie Annie Barańskiej-Szczepanowskiej, córkom Katarzynie i Julii, moim rodzicom Zofii i Bernardowi Barańskim oraz teściom Wiesławie i Janowi Szczepanów skini – najdroższym i najbliższym mi osobom.

Spis treści

Wstęp

Rozdział 1. Koordynator transplantacyjny i zespół pobierający. Wzajemna pomoc i zrozumienie przed pobraniem, podczas pobierania i po pobraniu narządów jamy brzusznej

1.1. Wstęp

1.2. Zadania koordynatora pobrania narządów

1.3. Najważniejsze momenty komunikowania się koordynatora transplantacyjnego i chirurga – priorytety

1.3.1. Okres przedoperacyjny

1.3.2. Podczas pobierania narządów

1.3.3. Po pobraniu narządów

1.4. Podsumowanie

Rozdział 2. Przedoperacyjne przygotowania do pobrania narządów w szpitalu dawcy

2.1. Przedoperacyjne przygotowanie dawcy

2.1.1. Przybycie zespołu pobierającego narządy jamy brzusznej do szpitala dawcy

2.1.2. Identyfikacja dawcy

2.1.3. Ułożenie dawcy na stole operacyjnym

2.1.4. Usuwanie owłosienia

2.1.5. Dezynfekcja pola operacyjnego

2.1.6. Obłożenie pola operacyjnego serwetami (ryc. 2.11) i pokrycie go samoprzylepną folią chirurgiczną

2.1.7. Instalacja automatycznego rozwieracza do jamy brzusznej

Rozdział 3. Rodzaj cięcia i dostęp chirurgiczny

3.1. Otwarcie jamy brzusznej i klatki piersiowej

3.1.1. Jama brzuszna

3.1.2. Klatka piersiowa – sternotomia (przecięcie mostka)

3.1.3. Rozwieracze automatyczne – stabilne i łatwo dostępne pole operacyjne

Rozdział 4. Szczegółowa kontrola narządów jamy brzusznej

4.1. Wstęp

4.2. Wątroba

4.2.1. Badanie ogólne – oglądanie i palpacja

4.2.2. Wielkość wątroby (ryc. 4.1)

4.2.3. Śródoperacyjna ocena przydatności wątroby do przeszczepienia

4.2.4. Ocena tętniczego unaczynienia wątroby

4.3. Trzustka

4.3.1. Dostępy chirurgiczne i wstępna ocena przydatności trzustki do przeszczepienia

4.3.2. Ocena przydatności trzustki do przeszczepienia

4.4. Inspekcja pozostałych narządów jamy brzusznej

4.4.1. Inspekcja przewodu pokarmowego

4.4.2. Badania dodatkowe przeprowadzane podczasinspekcji narządów jamy brzusznej

Rozdział 5. Prawostronna mobilizacja narządów jamy brzusznej: manewr Cattela-Braascha

5.1. Wstęp

5.2. Mobilizacja prawej części okrężnicy poprzecznej

5.2.1. Technika chirurgiczna krok po kroku

5.3. Rozszerzony manewr Kochera: mobilizacja dwunastnicy oraz głowy i trzonu trzustki

5.3.1. Technika chirurgiczna krok po kroku

5.4. Mobilizacja jelita cienkiego

5.4.1.Technika chirurgiczna krok po kroku

Rozdział 6. Preparowanie naczyń znajdujących się poniżej tętnic nerkowych i wątroby oraz tętnicy krezkowej górnej

6.1. Preparowanie aorty brzusznej i żyły głównej dolnej

6.1.1. Technika chirurgiczna krok po kroku

6.2. Preparowanie tętnicy krezkowej górnej

6.2.1. Technika chirurgiczna krok po kroku

Rozdział 7. Mobilizacja lewego płata wątroby i podprzeponowego odcinka aorty brzusznej

7.1. Chirurgiczna technika mobilizacji lewego płata wątroby i podprzeponowego odcinka aorty brzusznej krok po kroku

7.1.1. Jelito grube i jelito cienkie

7.2. Mobilizacja lewego płata wątroby i aorty brzusznej

7.2.1. Chirurgiczna technika mobilizacji lewego płata wątroby krok po kroku

7.2.2. Chirurgiczna technika mobilizacji aorty brzusznej poniżej przepony krok po kroku

7.3. Preparowanie pod prze po nowego odcinka aorty

7.3.1 .Technika chirurgiczna krok po kroku

7.4. Mobilizacja prawego płata wątroby

7.4.1.Technika chirurgiczna krok po kroku

Rozdział 8. Więzadło wątrobowo-dwunastnicze i drogi żółciowe

8.1. Definicja i kontrola struktur więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Punkty orientacyjne

8.1.1. Definicja

8.1.2. Kontrola struktur więzadła wątrobowo-dwunastniczego krok po kroku

8.2. Preparowanie przewodu żółciowego wspólnego

8.2.1. Technika chirurgiczna krok po kroku

8.3. Pęcherzyk żółciowy

8.3.1. Możliwości postępowania z pęcherzykiem żółciowym pobieranej wątroby krok po kroku

8.4. Preparowanie dodatkowej prawej tętnicy wątrobowej

8.4.1. Anatomia i przebieg tętnicy

8.5. Preparowanie tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i tętnicy wątrobowej wspólnej – punkty orientacyjne

8.5.1. Technika chirurgiczna krok po kroku

8.6. Preparowanie żyły wrotnej

8.6.1. Technika chirurgiczna krok po kroku

Rozdział 9. Pobieranie jelita cienkiego

9.1. Wstęp

9.2. Preparowanie jelita cienkiego

9.2.1. Technika chirurgiczna krok po kroku

Rozdział 10. Pobieranie narządów klatki piersiowej

10.1. Ochrona narządów jamy brzusznej

10.1.1. Użycie dużych sterylnych serwet

10.1.2. Kolejność preparowania narządów klatki piersiowej

10.1.3. Kwestie do uzgodnienia między zespołami pobierającymi narządy klatki piersiowej i narządy jamy brzusznej

Rozdział 11. Przygotowania do perfuzji narządów jamy brzusznej schłodzonym płynem konserwującym

11.1. Wybór płynu do konserwacji narządów

11.1.1. Rodzaje płynów do konserwacji narządów

11.1.2. Przechowywanie płynu

11.2. System do perfuzji aorty brzusznej

11.2.1. Technika przygotowania systemu do perfuzji aorty brzusznej krok po kroku

11.3. System do dekompresji żyły głównej dolnej

11.3.1 .Technika przygotowania systemu do dekompresji żyły głównej krok po kroku

Rozdział 12. Kaniulacja aorty i żyły głównej dolnej

12.1. Porozumienie między zespołami

12.1.1. Z kim należy się porozumieć

12.2. Podwiązanie i kaniulacja aorty brzusznej i żyły głównej dolnej

12.2.1. Technika chirurgiczna krok po kroku

Rozdział 13. Schładzanie i prezerwacja narządów jamy brzusznej

13.1. Rozpoczęcie perfuzji narządów klatki piersiowej

13.1.1. Wstęp

13.2. Rozpoczęcie perfuzji narządów jamy brzusznej

13.2.1. Wstęp

13.2.2. Otwarcie klemów zamykających system do perfuzji i dekompresji

13.2.3. Zewnętrzne schładzanie narządów

13.2.4. Kontrola jakości perfuzji i schładzanych narządów

Rozdział 14. Pobieranie narządów klatki piersiowej

14.1. Wstęp

14.2. Kolejność pobierania narządów klatki piersiowej

Rozdział 15. Technika chirurgiczna i kolejność pobierania narządów jamy brzusznej

15.1. Pobieranie jelita cienkiego (1-7)

15.1.1. Technika chirurgiczna krok po kroku

15.2. Chirurgiczna technika pobierania trzustki, wątroby i nerek bez pobierania jelita cienkiego

15.2.1. Wstęp

15.2.2. Wyjaławianie (sterylizacja) zawartości dwunastnicy

15.2.3. Rozdzielenie staplerem żołądka od dwunastnicy

15.2.4. Mobilizacja żołądka

15.2.5. Przemieszczenie jelita cienkiego i jelita grubegopoza obszar jamy brzusznej

15.3. Podział ukrwienia tętniczego między trzustką a wątrobą (8-12)

15.3.1.Technika chirurgiczna krok po kroku

15.3.2. Pobieranie trzustki

15.3.3. Chirurgiczna technika wycięcia tętnicy krezkowej górnej z łatą z aorty brzusznej krok po kroku

15.3.4. Chirurgiczna technika pobierania trzustki w celu izolacji wysp trzustki (Langerhansa) krok po kroku

15.3.5. Podsumowanie

15.4. Pobieranie wątroby

15.4.1.Technika chirurgiczna krok po kroku

15.5. Pobieranie nerek (24-28)

15.5.1. Chirurgiczna technika oddzielnego pobierania nerek krok po kroku

15.5.2. Chirurgiczna technika pobierania nerek„w bloku" krok po kroku

15.5.3. Chirurgiczna technika rozdzielenia nerek pobranych „w bloku" krok po kroku

Rozdział 16. Pobieranie naczyń dawcy w celu rekonstrukcji pobranych narządów i/lub naczyń u biorcy („tool-kit”)

16.1. Pobieranie naczyń jako ważny element procesu przeszczepiania narządów

16.1.1. Naczynia pobierane w pierwszej kolejności

16.1.2. Ogólne zasady pobierania naczyń do rekonstrukcji

Rozdział 17. Pakowanie i transport narządów

17.1. Technika pakowania narządów w państwach należących do organizacji Eurotransplant

17.1.1. Wstęp

17.1.2. Technika pakowania narządów według protokołu Eurotransplantu

17.1.3. Kravit's LifePort Kidney Transporter – urządzenie do transportu nerki umożliwiające ciągłą jej perfuzję

Rozdział 18. Postępowanie z ciałem dawcy po pobraniu narządów

18.1. Zszycie powłok ciała dawcy

18.1.1. Osuszenie jam ciała i ostatnie badanie ścian klatki piersioweji jamy brzusznej oraz pozostawionych w nich niepobranych narządów

18.2. Zszycie klatki piersiowej i powłok jamy brzusznej

18.2.1.Technika chirurgiczna krok po kroku

18.3. Opatrunek

Rozdział 19. Opis operacji i formularze oceny jakości pobranych narządów

19.1. Operacja pobrania narządów – obowiązki chirurga

19.1.1. Wykonanie opisu operacji i wypełnienie formularzy oceny jakości pobranych narządów

19.2. Podsumowanie pobrania (całej operacji) przez personel sali operacyjnej i koordynatora transplantacyjnego (ryc. 19.3)

Przedmowa

Celem tej książki jest promocja chirurgicznej techniki pobierania do przeszczepów wielu narządów jamy brzusznej bez ich mechanicznego uszkodzenia. Pobieranie organów od osób ze stwierdzoną śmiercią mózgu stanowi zasadniczą część całego procesu, jakim jest przeszczepianie narządów.

Operacja pobierania wielu narządów jamy brzusznej od jednego dawcy jest operacją niezwykle trudną. Aby zostać samodzielnym chirurgiem, pobierającym bez uszkodzeń narządy jamy brzusznej, trzeba być chirurgicznie uzdolnionym, upartym, odpornym na stresy i do tego przez wiele lat praktykować. Nie należy natomiast zrażać się rozległością operacji.

Mechaniczne uszkodzenia organów w czasie pobierania są z reguły spowodowane złą techniką chirurgiczną, która w połączeniu z nieodpowiednią prezerwacją organu po jego przeszczepieniu może spowodować wiele nieprzewidzianych i dramatycznych powikłań u biorcy, łącznie z jego śmiercią.

W chwili obecnej nie zawsze chirurg transplantacyjny jest członkiem zespołu pobierającego narządy. Często organy jamy brzusznej pobierane są przez lokalne zespoły, których członkami są doświadczeni chirurdzy na co dzień jednak zajmujący się chirurgią trzustki i/lub wątroby, a nie transplantologią. Z reguły chirurdzy ci nigdy w swojej karierze nie widzieli przygotowania do przeszczepienia nerki, trzustki, jelita czy wątroby. Brak chirurga transplantacyjnego przy pobraniach narządów jamy brzusznej wymaga niezwykłego zaufania ośrodków przeszczepiających do pobierających chirurgów. Zaufanie to jest możliwe dzięki ciągłemu szkoleniu się chirurgów oraz standaryzacji technik chirurgicznych. Nieustające i często organizowane teoretyczne i praktyczne szkolenia chirurgów wykonujących pobrania wielonarządowe są bardzo pomocne w zapobieganiu nieodwracalnym uszkodzeniom organów pobieranych do przeszczepienia.

Moim osobistym marzeniem jest, aby w niedalekiej przyszłości w Europie każdy chirurg, który czynnie wykonuje zabiegi pobierania, nie był przypadkowo pobierającym organy chirurgiem, ale profesjonalistą, specjalnie i oficjalnie do tego celu szkolonym, egzaminowanym, a na koniec – przez otrzymanie dyplomu – uprawnionym do wykonywania tego typu operacji. W chwili obecnej rządy wielu krajów Europy i ich narodowe organizacje transplantacyjne uznały chirurgię dawcy narządów za temat ważny i priorytetowy, co zaowocowało wprowadzeniem obowiązkowego systemu szkolenia w zakresie pobrań wielonarządowych. Pierwszy między narodowy kurs dotyczący chirurgii dawcy został zorganizowany przez ESOT (European Society for Organ Transplantation) w kwietniu 2005 roku na Uniwersytecie w Lejdzie w Holandii. Kursy te zyskały tak dużą popularność, że odbywają się na tymże Uniwersytecie corocznie do dnia dzisiejszego. Każdego roku do Lejdy przyjeżdżają szkolić się w chirurgii dawcy narządów jamy brzusznej chirurdzy z całego świata.

Chciałbym, aby w przyszłości w każdym kraju została wprowadzona rejestracja jakości pobranych organów. Informacje o uszkodzonych narządach, które w wyniku technicznego błędu nie nadawały się do przeszczepienia, powinny być podawane do publicznej wiadomości w celu poinformowania całego społeczeństwa, ponieważ ono, jako potencjalne źródło organów, ma do tego pełne prawo.

Mam nadzieję, że książka ta będzie pomocna i przydatna szczególnie młodemu pokoleniu chirurgów w trudnej nauce techniki pobierania wielu narządów jamy brzusznej od jednego dawcy.

Lejda, 9 maja 2012 roku

Andrzej Barański

Komentarz do polskiego wydania książki

Pierwszą myślą, jaka pojawiła się u mnie w 2009 roku po otrzymaniu anglojęzycznego wydania książki, było pragnienie ujrzenia jej polskiego wydania. Po wielu staraniach staje się to faktem. Autor publikacji, dr n. med. Andrzej Barański, jest chirurgiem urodzonym i wykształconym w Polsce, ale od wielu lat z sukcesem prowadzącym swoją chirurgiczną działalność w Holandii, w ośrodku medycznym Uniwersytetu w Lejdzie. Jest on niekwestionowanym europejskim autorytetem transplantacyjnym, a na praktycznych kursach pobierania narządów jamy brzusznej, które prowadzi we współpracy z Europejskim Towarzystwem Transplantacji Narządów (ESOT) i które cieszą się zasłużonym uznaniem braci chirurgicznej z całego świata, frekwencja jest zawsze bardzo wysoka. Z dużym uznaniem przyjmuję fakt, że Autor zadedykował książkę swoim polskim i holenderskim mistrzom. Przypomnienie o ludziach, którzy nas uformowali i byli ojcami naszych późniejszych sukcesów, stanowi elegancką zasadę, rzadko stosowaną w dzisiejszych czasach.

Właściwe pod względem technicznym pobranie narządów w celu późniejszego ich przeszczepienia jest jednym z kluczowych elementów procesu transplantacyjnego. W czasie pobrania można popełnić wiele błędów, katastrofalnych w skutkach dla biorców narządów, dlatego tak ważna jest standaryzacja procedur tego typu operacji. Dotychczas, poza niezbyt licznymi publikacjami w czasopismach medycznych, nie spotkałem się z tak obszernym i wnikliwym potraktowaniem tematu.

Tematyka związana z dawcami narządów i technikami pobierania stanowiła przez długi czas rodzaj tabu, o którym głośno nie dyskutowano, skupiając się na samym procesie przeszczepienia i kolejnych sukcesach w dziedzinie transplantacji różnych narządów. Ten ewidentny błąd jest obecnie naprawiany.

W operacji pobrania narządów niezwykle istotna rola przy pada koordynatorom transplantacyjnym. W pierwszym rozdziale książki Autor omówił zasady dobrej współpracy między zespołami pobierającymi a koordynatorem transplantacyjnym, a także wymienił błędy, jakie mogą popełnić obie strony. W polskich warunkach model ten należałoby wdrożyć w pełnym zakresie opisanym przez Autora. W części polskich szpitali procedury już odbywają się wedle prezentowanego w publikacji wzorca. Pracowników pozostałych szpitali należy zachęcać do uważnego przeczytania wspomnianego rozdziału i zastosowania rad Autora w codziennej praktyce.

W warunkach polskich zespoły pobierające wożą ze sobą narzędzia chirurgiczne, płyny prezerwacyjne i materiały jednorazowego użytku. Użycie prezentowanych w książce haków automatycznych typu Omni Track lub Thompson jest na razie możliwe w nielicznych dużych szpitalach w Polsce. Podobnie jest z dostępnością sterylnego lodu, płynów prezerwacyjnych, kaniul etc. Mam nadzieję, że lektura książki unaoczni decydentom, jak wiele jeszcze trzeba uczynić, aby osiągnąć europejskie standardy wyposażenia w polskich szpitalach zajmujących się pobraniami.

Autor zwraca uwagę Czytelników na konieczność szczegółowej kontroli narządów jamy brzusznej przed rozpoczęciem pobrania, czyli zaraz po otwarciu jamy otrzewnej. Systematyczne stosowanie prezentowanego schematu oceny pozwoli uniknąć trudnych sytuacji, np. stwierdzenia procesu nowotworowego w momencie zakończenia pobierania narządów klatki piersiowej.

W rozdziale 6 opisano postępowanie z naczyniami jamy brzusznej, stanowiące klucz do dalszych etapów pobrania. Autor zwraca w nim m.in. uwagę na dwie istotne, choć rzadko spotykane anomalie. Pierwsza polega na tym, że od początkowych odcinków tętnic biodrowych wspólnych odchodzą dodatkowe tętnice nerkowe biegunowe dolne. W takiej sytuacji wykonanie kaniulacji na końcowym odcinku aorty brzusznej spowoduje brak perfuzji części nerki, czego efektem będzie konieczność rezygnacji z jej przeszczepienia (patrz ryc. 6.2). Druga, jeszcze rzadsza anomalia polega na tym, że lewa żyła nerkowa znajduje się pod aortą brzuszną. Przeoczenie tej żyły może w kolejnych etapach pobrania doprowadzić do jej uszkodzenia.

W rozdziale 8 Autor rozwiewa pokutujący mit o konieczności zachowania w całości pęcherzyka żółciowego i płukania dróg żółciowych dopiero po wyjęciu wątroby z jamy brzusznej. W pełni zgadzam się z Autorem co do konieczności jak najszybszego przepłukania dróg żółciowych i opróżnienia pęcherzyka przez jego rozcięcie i odessanie żółci. Obawa przed zainfekowaniem pola operacyjnego jest nieuzasadniona. Osobiście preferuję podklucie i podwiązanie dystalnego końca przewodu żółciowego wspólnego tuż przy głowie trzustki, ponieważ sama podwiązka, bez podkłucia, ma brzydką tendencję do spadania w dalszych etapach pobrania, co może spowodować zainfekowanie pola operacyjnego treścią z dwunastnicy.

W rozdziale 9. dotyczącym pobrania jelita cienkiego, trochę brakuje mi ilustracji fotograficznych lub rycin. Ten brak wynika na pewno z rzadkości tego typu pobrań, ale mam nadzieję na uzupełnienie tego małego mankamentu w kolejnym polskim wydaniu książki.

W odróżnieniu od zespołów z większości krajów Europy Zachodniej, polskie zespoły pobierające narządy klatki piersiowej z reguły przystępują do pobrania jednocześnie z zespołami pobierającymi narządy jamy brzusznej. Skraca to wybitnie całkowity czas pobrania i jest wykonalne praktycznie w większości sytuacji. Wzajemna komunikacja zespołów jest w takich przypadkach jeszcze bardziej istotna.

Bardzo istotne jest używanie odpowiednich kaniul do perfuzji oraz zgodnych ze standardem objętości płynów perfuzyjnych. Większość polskich ośrodków nadal stosuje płukanie aorty metodą grawitacyjną. Osobiście jestem przekonany do perfuzji aorty pod ciśnieniem wymuszonym przy zastosowaniu mankietów z ciśnieniem rzędu 150-160 mm Hg. Jest to połowa wartości stosowanych protokolarnie w Holandii. Zgadzam się z Autorem również w kwestii zasadności odstąpienia od osobnej perfuzji układu wrotnego, zwłaszcza w sytuacji jednoczesnego pobierania trzustki.

W Polsce nadal często dochodzi do mononarządowych pobrań narządów jamy brzusznej (nerki). Zachodzi wówczas pokusa, by nie trudzić się czasochłonnym otwieraniem klatki piersiowej. Pogląd ten jest błędny. Podobnie jak Autor, uważam, że nawet w takiej konfiguracji pobrania (obcej warunkom holenderskim) obowiązuje otwarcie i dokładne zbadanie narządów klatki piersiowej (patrz ryc. 14.7).

Technika pobrania trzustki, a zwłaszcza kwestia podziału naczyń między zespołem wątrobowym i zespołem trzustkowym, jest świetnie wytłumaczona i zilustrowana. Ponieważ transplantacje trzustki są nadal rzadkie w polskich warunkach, dokładne przedstawienie tego zagadnienia jest kolejną godną podkreślenia wartością książki.

Z moich praktycznych obserwacji wynika, że stosunkowo często w polskich warunkach rezygnuje się z pobrania dodatkowych naczyń („tool-kit”) na potrzeby zespołów przeszczepiających wątrobę, gdy stwierdza się zaawansowane zmiany miażdżycowe naczyń biodrowych. W rozdziale 16 dr Barański słusznie przekonuje do pobierania w takich sytuacjach innych dostępnych naczyń, aby w czasie przeszczepienia móc swobodnie dokonywać rekonstrukcji naczyniowych.

Opisany w publikacji holenderski standard postępowania z ciałem dawcy po pobraniu jest bardziej czasochłonny niż standard polski. W Polsce z reguły stosuje się szew ciągły jednowarstwowy i nie pozostawia w jamach ciała materiałów absorbujących płyny. Zważywszy na ustawowy obowiązek pozostawienia zwłok po pobraniu w odpowiednim stanie, opowiadałbym się za zmianą w kierunku prezentowanym w książce.

Dokumentacja związana z pobraniem narządów jest w Polsce zbliżona do prezentowanej przez Autora. Wymusza to system ewidencji komputerowej (Ustawowe Rejestry Transplantacyjne) i odpowiednie przepisy oraz bieżąca kontrola Poltransplanńi – agendy Ministerstwa Zdrowia.

Reasmnując, pragnę stwierdzić, że książka autorstwa dra Andrzeja Barańskiego to pozycja bardzo wartościowa i potrzebna. Chirurg dzięki uzyskanej wiedzy, a następnie zdobyciu praktycznego doświadczenia będzie nie tylko prawidłowo pobierał narządy jamy brzusznej – jego anatomiczne obycie i orientacja pozwolą na bezpieczniejsze wykonywanie wszelkich innych zabiegów w obrębie jamy brzusznej.

Mam szczerą nadzieję, że omawiana książka będzie cenną pomocą szkoleniową dla polskiej młodzieży medycznej, a także elementem doskonalącym codzienną pracę chirurgów, rezydentów, pielęgniarek instrumentacyjnych i koordynatorów transplantacyjnych. Wszystko to w interesie pacjentów oczekujących na dar życia.

Wrocław, 16 lipca 2013 roku

Prof. dr hab. n. med. Dariusz Patrzałek

Wstęp

W literaturze medycznej opisano wiele chirurgicznych technik pobierania narządów jamy brzusznej (1-18). W książce tej zostanie przedstawiona technika pobierania wielu narządów od hemodynamicznie stabilnego dawcy z potwierdzoną komisyjnie śmiercią mózgu. Śmierć mózgu jest równoznaczna ze śmiercią chorego i definiowana jako nieodwracalny i stały brak czynności elektrycznej półkul mózgowych oraz pnia mózgu (6).

Kryteria selekcji dawcy danego organu są różne dla każdego organu i zależą od wielu czynników oraz wzrostu i masy ciała dawcy. Według współczesnego piśmiennictwa (15-20) limity wiekowe dla dawców powoli przestają obowiązywać, a przy podejmowaniu decyzji o pobraniu i przeszczepieniu liczy się bardziej funkcja danego narządu niż wiek dawcy.

Kryteria selekcji dawcy są różne dla różnych organów i odmienne w poszczególnych ośrodkach je przeszczepiających. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa (15-20) można powiedzieć, że w chwili obecnej najważniejszym kryterium zaakceptowania organu do przeszczepienia jest jego funkcja i przebyte choroby, a nie wiek dawcy.

Ogólne wiekowe kryteria selekcji poszczególnych organów do przeszczepienia są następujące:

nerka: od urodzenia do 75. roku życia;

wątroba: od 1. miesiąca życia do 80. roku życia;

trzustka: od 5. roku życia do 50.-55. roku życia;

jelito cienkie: od 14. dnia po urodzeniu lub chwili, gdy masa ciała dawcy jest większa niż 3 kg, do 50. roku życia;

przeszczepy wielonarządowe: obowiązują reguły ośrodka przeszczepiającego.

Opisana w tej książce chirurgiczna technika pobierania do przeszczepu wielu narządów jamy brzusznej polega w 55-60% na mobilizowaniu narządów jamy brzusznej z wykorzystaniem nieunaczynionych (awaskulamych) przestrzeni jamy brzusznej. Dzięki doskonalej znajomości anatomii przez chirurga w czasie operacji dochodzi do maksymalnego zmobilizowania organów jamy brzusznej przy jednoczesnej minimalnej utracie krwi. W książce tej zaproponuję Państwu technikę chirurgiczną, w której rozległa mobilizacja narządów jamy brzusznej i wyodrębnienie punktów orientacyjnych mogą przyśpieszyć procedurę i zapobiec uszkodzeniu narządów.

Najmocniejszą stroną tej techniki jest, według mnie, redukcja czasu ciepłego niedokrwienia przez wyznaczenie w czasie operacji tzw. punktów orientacyjnych, a co za tym idzie, po przepłukaniu organów jamy brzusznej, ich szybkie i bezbłędne rozdzielenie w organizmie dawcy. Inne techniki chirurgiczne preferują natomiast podział unaczynienia tętniczego w nieodpowiednich do tego celu warunkach, poza organizmem i w szpitalu dawcy. Następną zaletą tej techniki jest możliwość bezpośredniego przesiania pobranych i rozdzielonych organów do ośrodków, w których będą przeszczepione (19, 20).

Książka ta przeznaczona jest nie tylko dla chirurgów oraz rezydentów oddziałów chirurgicznych i transplantologicznych wykonujących pobrania wielonarządowe, ale także dla doświadczonych w pobraniach narządów jamy brzusznej chirurgów, którzy chcieliby zmodyfikować technikę oraz odświeżyć lub poszerzyć swoją wiedzę na temat współczesnych trendów dotyczących pobierania narządów jamy brzusznej.

Wszystkie zdjęcia przedstawione w tej książce były od 2000 roku prezentowane na corocznych kursach wielonarządowych pobrań narządów jamy brzusznej organizowanych przez Holenderską Narodową Fundację Transplantacji Organów oraz Oddział Transplantacyjny Uniwersytetu w Lejdzie (Holandia), gdzie pracuję od 1997 roku. W 2002 roku niektóre z publikowanych w tej książce zdjęć i rysunków ukazały się na CD-ROM zatytułowanym „Procedura pobierania wielu narządów jamy brzusznej”, który został przygotowany w ramach edukacyjnego grantu przyznanego Oddziałowi Chirurgii Transplantacyjnej Uniwersytetu w Lejdzie przez Fujisawa GmbH, obecnie Astellas. W tym miejscu chcialem wyrazić moje podziękowanie panu Albertowi Groenewoudowi, dyrektorowi Europejskiego Oddziału Transplantacji firmy Astellas Pharma Europe w Londynie, za niezwykle zainteresowanie się tym tematem. Wizja Alberta Groenewouda promowania chirurgicznej techniki pobierania narządów jamy brzusznej w Europie i na świecie była kilkanaście lat temu wizją pionierską. CD-ROM cieszył się olbrzymią popularnością, gdy był rozdawany przez firmę Astellas podczas kongresów na całym świecie. Wówczas firma Astellas, jako jedyna firma farmaceutyczna na świecie, zrozumiała, że w osiągnięciu dobrego wyniku przeszczepienia liczy się nie tylko doskonała immunosupresja, ale także dobre, a często perfekcyjne pobranie organu, ponieważ w zasadzie od tego zaczyna się prawdziwa transplantacja.

W 2004 roku European Society for Organ Transplantation (Europejskie Towarzystwo Przeszczepiania Narządów) uznało holenderski model szkolenia w pobieraniu narządów jamy brzusznej, wypracowany na Uniwersytecie w Lejdzie, za bardzo ważny dla środowiska transplantacyjnego i wdrożyła go do swojego programu edukacyjnego. Do chwili obecnej na kursach ESOT dotyczących chirurgii dawcy szkoliło się ponad 200 przybyłych z całego świata chirurgów. Od 2005 roku materiał przedstawiony w tej książce był i jest corocznie prezentowany na kursach European Donor Surgery Masterclass (EDSM) i Basic Course on the Split Liver (BCSL) organizowanych i prowadzonych przeze mnie na Uniwersytecie w Lejdzie.

Zainteresowanych kursem odsyłam na stronę ESOT – www.esot.org.

Piśmiennictwo

Rosenthal JT, Shaw BJ Jr, Hardesty RL et al (1983) Principies of multiple organ procurement from cadaver donors. Annals of Surgery: 198: 617-621

Starzl TE, Miller C, Broznick B, Makówka L (1987) An improved technique for multiple organ harvesting. Surgery, Gynecology and Obstetrics: 165: 343-348

Nghiem DD, Schulak JA, Corry RJ (1987) Duodenopancreatectomy for transplantation. Archives of Surgery: 122: 1201-1206

Marsh CL, Perkins JD, Sutherland DER et al (1989) Combined hepatic and pancreaticoduodenal procurement for transplantation. Surgery, Gynecology and Obstetrics: 168: 254-258

Wright FH, Smith JL, BowersVD et al (1989) Combined retrieval of liver and pancreas grafts: altematives for organ procurement. Transplantation Proceedings: 21: 3522

Cooper DK, Novitzky D, Wicomb WN (1989) The pathophysiological effects of brain death on potential donor organs, with particular reference to the heart. Annals of the Royal College of Surgeons of England: 71: 261-266

Sollinger HW. Vemon WB, D'Alessandro AM et al (1989) Combined liver and pancreas procurement with Belzer-UW solution. Surgery: 106: 685-690

Stratta RJ. Taylor RJ. Spees EK et al (1991) Refinements in cadaveric pancreas-kidney procurement and preservation. Transplantation Proceedings: 23: 2320-2322

Shaffer D, Lewis WD. Jenkins RL. et al (1992) Combined liver and whole pancreas procurement in donors with a replaced right hepatic artery. Surgery. Gynecology and Obstetrics: 175: 204-207

Nakazato PZ, Concepcion W. Bry W. Limm W. Tokunaga Y, Itasaka H et al (1992) Total abdominal evisceration: an en bloc technique for abdominal organ harvesting. Surgery: 111: 37-47

de Ville de Goyet J, Hausleithner V. Malaise J et al (1994) Liver procurement without in situ portal perfusion: a safe procedurę for more flexible multiple organ harvesting. Transplantation: 57: 1328-1332

de Ville de Goyet J, Reding R, Hausleithner V et al (1995) Standardized quick en bloc technique for procurement of cadaveric liver grafts for pediatrie liver transplantation. Transplant International: 8: 280-285

Sindhi R, Fox IJ. Heffron T et al (1995) Procurement and preparation of human isolated smali intestinal grafts for transplantation. Transplantation: 60: 771-773

Squifflet JP (1995) A quick technique for en bloc liver and pancreas procurement. Transplant International: 9: 520-521

Imagawa DK, Olthoff KM, Yersiz H et al (1996) Rapid en bloc technique for pancreas-liver procurement. Improved early liver function. Transplantation: 61: 1605-1609

Nghiem DD (1996) Rapid exenteration for multiorgan harvesting: a new technique for the unstable donor. Transplantation Proceedings: 28: 256-257

Pinna AD, Dodson FS, Smith CV et al (1997) Rapid en bloc technique for liver and pancreas procurement. Transplantation Proceedings: 29: 647-648

Abu-Elmagd K, Fung J, Bueno J et al (2000) Logistics and technique for procurement of intestinal, panereatie, and hepatic grafts from the same donor. Annals of Surgery: 232: 680-687

Jan D, Renz JF (2005) Donor selection and procurement of multivisceral and isolated intestinal allografts, Current Opinion in Organ Transplantation: 10: 136-147

Molmenti EE, Molmenti P. Molmenti H et al (2001) Cannulation of the aorta in organ donors with infrarenal pathologies. Digestive Diseases and Science: 46: 2457- 2459

Rozdział 1 Koordynator transplantacyjny i zespół pobierający. Wzajemna pomoc i zrozumienie przed pobraniem, podczas pobierania i po pobraniu narządów jamy brzusznej

Streszczenie. Pobieranie narządów jest najważniejszą częścią całego, niezwykle skomplikowanego procesu prowadzącego w końcowym etapie do ich przeszczepienia. Stres towarzyszący pobraniu, a w niektórych przypadkach niechęć do porozumiewania się lub brak umiejętnego porozumiewania się między członkami poszczególnych zespołów pobierających i koordynatorem transplantacyjnym (KT) mogą doprowadzić do popełnienia błędów w czasie operacji. Zwłaszcza błędy natury technicznej mogą być katastrofalne w skutkach. Pamiętajmy również, że nawet nieznacznie uszkodzony i z trudem zrekonstruowany organ już po udanym przeszczepieniu może być przyczyną powikłań zagrażających zdrowiu, a nawet życiu biorcy.

Właściwie komunikować się na sali operacyjnej może tylko człowiek wrażliwy, zaangażowany, miły, otwarty, cierpliwy, pozytywnie nastawiony i uważnie słuchających innych. Chirurg pobierający narządy i koordynator transplantacyjny są ludźmi, którzy w przypadku konfliktu na sali operacyjnej natychmiast, bez awantur i obrażania innych są w stanie podjąć kroki mające na celu pogodzenie stron i naprawę sytuacji. Podczas operacji na sali operacyjnej nigdy nie staramy się nikogo personalnie krytykować w obecności innych. Krytykowanie osób znajdujących się na sali operacyjnej może spowodować utratę zaufania reszty zespołu do krytykującego, czyli „utratę twarzy” przez niego. Jeśli już krytykujemy, starajmy się raczej skoncentrować na krytyce realizacji wykonywanego zadania, a nie osoby. Reguła ta dotyczy nie tylko chirurga i koordynatora transplantacyjnego, ale także wszystkich osób, które na sali operacyjnej podejmują się krytyki.

Podsumowanie. Pobieranie organów to coś więcej niż tylko ich wycięcie i przesłanie do przeszczepienia. Jest to cały cykl zachowań każdego członka zespołu pobierającego, który w rezultacie pracy w dobrej atmosferze prowadzi do zakończonego sukcesem pobrania organu.

Prawidłowe pobranie organów jest niezwykle ważnym elementem ich przeszczepiania i wpływa w ponad 50% na pomyślność ich przeszczepienia.

Słowa kluczowe: koordynator transplantacyjny, zespól pobierający, pobieranie narządów, umiejętność porozumiewania się.

1.1. Wstęp

Pobieranie narządów jest najważniejszą częścią całego, niezwykle skomplikowanego procesu nazywanego przeszczepianiem (1, 2). Stres towarzyszący pobieraniu narządów oraz brak umiejętności profesjonalnego porozumiewania się między poszczególnymi członkami zespołów pobierających i koordynatorem transplantacyjnym może w ostateczności doprowadzić do popełnienia błędu. Pamiętajmy również, że uszkodzony i zrekonstruowany organ nawet po udanym przeszczepieniu może być źródłem powikłań zagrażających zdrowiu, a nawet życiu biorcy.

Pierwszą oficjalną organizacją pobierającą organy (OPO) był bank organów założony w 1968 roku w Nowej Anglii (USA). Aby objąć jego działalnością całe terytorium USA, utworzono 57 przedstawicielstw tej organizacji w całych Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej. Ich zadaniem miała być „profesjonalizacja pobierania, prezerwacji i dystrybucji pobranych narządów” (1, 2). Pierwszy koordynator transplantacyjny (KT) w Europie został powołany w 1979 roku w Wielkiej Brytanii. Brytyjczycy wzorowali się na idei, która powstała w Stanach Zjednoczonych (5).

Pierwsi koordynatorzy transplantacyjni byli odpowiedzialni za koordynowanie zarówno pobierania, jak i przeszczepiania narządów. Z upływem czasu w niektórych krajach funkcja koordynatora transplantacyjnego została podzielona na dwie odrębne funkcje -koordynatora zajmującego się tylko pobraniami i koordynatora zajmującego się tylko przeszczepami. Na całym świecie obie grupy koordynatorów pracują w ośrodkach transplantologicznych 24 godziny na dobę, a liczba dyżurujących koordynatorów jest uzależniona od wielkości ośrodka, czyli od liczby pobieranych i przeszczepianych organów (4. 5).

1.2. Zadania koordynatora pobrania narządów

Identyfikacja i wybór potencjalnego dawcy narządów.

Formalnoprawna ocena sytuacji i możliwości pobrania narządów od dawcy, z uwzględnieniem historii choroby, wieku i życzeń dawcy oraz stanowiska jego najbliższej rodziny.

Pomoc i doradztwo w opiece nad potencjalnym dawcą przebywającym na oddziale intensywnej terapii.

Zebranie dokładnego wywiadu, ze szczególnym uwzględnieniem chorób zakaźnych dawcy, których ewentualne przeniesienie wraz z przeszczepionym organem mogłoby bezpośrednio lub pośrednio zagrozić zdrowiu lub życiu biorcy.

Ocena możliwości zaangażowania w proces pobrania wielonarządowego specjalistów ze szpitala dawcy, takich jak anestezjolog, bakteriolog, radiolog i anatomopatolog, oraz personelu oddziału intensywnej terapii.

Koordynacja transportu drogowego i/lub powietrznego zespołu pobierającego narządy.

Pomoc na sali operacyjnej całemu personelowi medycznemu w czasie pobrania narządów, ze szczególnym uwzględnieniem pobierania skrawków śledziony i węzłów chłonnych, pakowania organów oraz oznaczania pojemników transportowych i probówek.

Przesłanie próbek krwi i pobranych tkanek do poszczególnych laboratoriów.

Transport pobranych organów do szpitali biorców.

Zorganizowanie bezpiecznego powrotu do domu zespołowi pobierającemu.

Udzielanie pomocy i porad rodzinie dawcy przed pobraniem i po pobraniu organów.

Sporządzenie krótkiego pisemnego sprawozdania dla rodziny i szpitala dawcy oraz zespołu pobierającego na temat jakości pobranych narządów, wyniku ich przeszczepienia lub przyczyny niewykorzystania do przeszczepienia (2—7).

Pamiętajmy o tym, że w czasie pobierania narządów koordynator transplantacyjny i chirurg muszą porozumiewać się nie tylko między sobą, ale także z członkami innych zespołów obecnych na sali operacyjnej. Koordynacja pobrania wielonarządowego jest bardzo złożonym procesem wymagającym sprawnego komunikowania się z innymi osobami, zróżnicowanymi pod względem kompetencji, płci i statusu społecznego. Wysoki poziom komunikacji ma w tym przypadku służyć jednemu tylko celowi – zapobieżeniu nieporozumieniom, kłótniom i pomyłkom na sali operacyjnej. Zgodna współpraca zespołów na sali operacyjnej sprzyja dobrej atmosferze, która zwykle pozwala na uniknięcie tych negatywnych zjawisk i z reguły prowadzi do pobrania nieuszkodzonych organów (8. 9).

Do tej pory nie opracowano standardowych instrukcji, które opisywałaby, w jaki sposób koordynator transplantacyjny i zespoły pobierające mają komunikować się między sobą. Brak też odpowiedniej literatury i interaktywnych treningów, w czasie których członkowie zespołów pobierających mogliby się nauczy ć, jak w prawidłowy i skuteczny sposób należy komunikować się nie tylko z koordynatorami transplantacyjnymi, ale również z pozostałymi członkami innych zespołów.